基于“互联网+医疗”的慢病随访管理平台的设计与应用
核心提示:点击上方“中国数字医学”可以订阅哦!导读:慢病随访管理平台利用互联网、物联网技术实现慢性病患者与医院医生之间的远程院外就
nback="static" style="top: auto;left: auto;right: auto;bottom: auto;">导读:慢病随访管理平台利用互联网、物联网技术实现慢性病患者与医院医生之间的远程院外就医。一方面,医生通过平台能够快速查阅签约患者住院时期的360视图(含病案、医嘱、检查检验报告、电子病历、护理数据等)以及院外患者通过可穿戴设备或人工录入方式上传的患者生命体征和健康测量数据,实时评估患者的健康状态,及时调整随访计划和随访任务。同时,医生通过大量的慢病随访患者出院后的数据,利用数据分析和数据挖掘技术,掌握慢性病发展趋势,利用数据辅助医生临床决策。患者方面,签约患者可以运用物联网可穿戴设备实时上传健康指征数据,及时有效地和签约医生沟通,根据医生的饮食指导和运动指导,完成线上就医。慢病管理平台在未来可以实现互联网医院,医生根据患者的院内外健康数据,开具线上处方,通过药品配送直接配送给慢病患者,可有效解决看病难的问题。
慢病随访又称为慢病随诊,是医疗卫生部门定期或不定期了解门诊或出院患者在院期间医疗处理的预后、康复情况及远期疗效的一种工作手段。2018年4月25日,国务院办公厅下发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)的文件,明确提出“鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容,构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式”。上述文件对医疗机构利用“互联网+”技术,开展健康医疗大数据应用的研究,指明了发展的方向。目前,随着国家慢性疾病防治工作的深人开展和各地开展社区卫生服务工作,迫切需要建立慢性疾病随访管理系统,实现慢性病防治工作可靠、准确、快速的管理。随访管理是一个长期过程,尤其是慢性病患者,随访工作的开展,病人群越来越庞大,同时不同病种的患者可能需要有不同的就诊治疗、检验检测、随访要求,方便管理者、临床医生进行慢病疾病管理和科学研究。因此,建设“基于互联网+技术的医院慢病管理信息平台”,实现住院电子病历系统及门诊系统相互衔接、有效集成,是慢病随访工作开展的一种重要的技术支撑手段。通过慢病管理平台的建设,形成一套集预防、诊断、治疗、康复、随访、健康管理为一体的动态全周期医疗健康服务。借助信息化手段,让医生实时掌握患者院外生命体征、及时提前干预病情,以循环式服务对院外慢性病患者进行管理,做到预防、治疗、控制、康复相结合。慢病随访管理平台能够更好地满足慢病患者的健康需求,帮助提醒患者管理健康数据,及时有效地将关键数据传递给医生,让患者获得更周到、安全合理的饮食和运动指导。同时响应国家对 “互联网+”益民服务加速发展的管理目标。慢病管理平台将构建一个统一的、标准的、安全的信息化架构,其充分考虑了互联网慢病业务发展需求及应用的特点,基于微服务架构的实现方式为技术要点,实现医疗业务的最小化拆分和灵活性组合,从而满足不同用户不同场景下的需求,确保架构上可持续、稳定扩展目的。如图1所示,该架构以医疗源数据和资源层为基础,以知识库的构建和维护为核心,基于微服务架构灵活组合各业务功能,再通过接口以微信、App和PC端三种方式与用户进行交互。架构的最底层是医疗源数据和资源层,用于数据获取、处理和储存。平台将对接科研大数据平台获取患者信息,连接可穿戴设备获取院外随访数据,爬取互联网数据用于丰富知识库。文档数据库Mongo为主要数据库,Neo4j为支持后续人工智能功能的图数据库。第三层知识库为慢病管理平台核心,其流程和规则引擎用于驱动平台自动、智能运转。基于病型分类库,平台将进行人群分型和疾病分级,再根据病型和医生自定义的随访计划/治疗方案模板,自动匹配相应方案。在随访计划执行过程中,在知识库支持下健康助手能够自动帮助病人进行自我健康管理,在紧急情况下能实施急救干预;通过App和可穿戴设备,平台自动获取病人院外数据,记录随访计划执行情况,最终汇总至知识库,用于提升优化。在系统运行过程中知识库通过对数据分析、挖掘,能持续更新积累新的知识,进而完善平台自身,达到不断演进的目的。第四、五层基于微服务架构实现,知识库管理工具用于管理员和医护人员维护相应知识库,服务层中的各功能点则是贴合医院实际慢病业务需求并依从《全国医院信息化建设标准与规范(试行)》的应用要求进行设计。由于医疗数据的敏感性,安全管理体系将会贯穿信息系统之间的信息共享和交换,为整个架构提供安全保障。最后接口访问层和表现层,主要体现业务系统的表现方式和进行信息交换的方式。从主流应用来看,应该同时需要满足移动端微信、App(IOS、ANDROID)两种环境。同时考虑到PC端还是当今主要的办公环境,因此PC端的系统应用也必须满足。4.1 数据及储存 平台在第一阶段将对接科研大数据平台、爬取互联网数据用于获取患者信息和初步的知识库构建,主要使用文档数据库Mongo。4.2 知识库及其管理工具 初级知识库将首先构建规则引擎,通过分析慢病患者医疗数据,依据配置好的适配规则,能够实现患者慢病智能分型、健康知识推荐、提供最佳治疗方案等。管理工具用于维护管理知识库,为医生提供更多模板的定义。例如,医生可根据人群分类、疾病名称、疾病分级(如高血压患者、高血压高危人群、2型糖尿病患者)制作统一的随访表格、随访计划及干预信息,也可为某个患者制定针对性强的方案。4.3 通用服务 通用服务为医患双方共同提供服务,信息共享和交流为其主要目的,在第一阶段将全部实现以支持医疗和便民服务。4.3.1患者档案服务 建立完善的居民健康档案,为患者长期诊疗提供详实的数据支持。患者档案包括其基本信息、临床文档以及慢病管理档案。医生能够查看、修改由其所管理的患者档案,并为其结案。4.3.2 医患签约、医患沟通 医患双方都可通过平台,可以自主选择患者或医护人员进行签约,同时支持以留言或对话的形式与其进行沟通交流,咨询相关病情。4.3.3 信息提醒、信息推送 系统可通过App、短信、邮件,根据医护人员的既定方案定期对慢性病患者进行医嘱、生活方式、检查、复诊、病情等多种提醒,同时极大地提高医生对慢性病管理的效率和治疗效果,从而提高慢性病管理的服务质量。4.4 医疗服务 医疗服务贴合医院实际业务需求,为医护人员的日常随访工作服务。4.4.1随访跟踪 医生将根据患者情况对其疾病进行小结,现实人群分类、疾病名称、疾病分期、各项检查项目时序折线图对比及物理因素危险预警。4.4.2 随访干预 医生将结合慢病患者的实际身体情况,对患者的病情、用药和生活方式进行指导,以便更好的康复和治疗。4.5 便民服务 患者通过便民服务能够更加高效地获得医疗服务支持,基于知识库开发的健康助手也可以帮助他们更好地进行健康管理。4.5.1 实名认证 平台将通过人口主索引对接全员人口库,不仅能支持患者在线实名建档,还能丰富其家庭信息,为慢病管理和分析提供更为翔实的数据支持。4.5.2 缴费服务 提供诊间结算、扫码支付、移动支付等费用结算方式,支持银行卡、居民健康卡、社会保障卡等多种支付方式,以提高就诊效率、改善患者就医体验。4.5.3 健康助手 患者通过平台将自己的身体指针情况、用药、饮食、运动及其他生活方式进行记录,平台将实时生成图表并根据知识库对患者的生活方式进行指导。
在互联网和物联网技术的催促下,慢病健康迎来了重大的变革,医疗产业的核心由治疗型逐渐转向预防型,健康理念也从疾病的及时治疗转变为提前预防。大数据,大健康产业正在向我们走来。从现实需要上看,将慢病管理与互联网医院相互结合,存在较好的业务结合点。构建慢病管理平台。并且在此基础上更加深入地去做院外的健康跟踪管理,让患者长期跟医生保持关系。通过可穿戴设备自动采集数据,将用户监控数据由单点变成连续数据进行统计,结合云端的人工智能将数据趋势的分析和大量相关特征匹配,发现用户的体征波动规律,而慢病管理平台通过回顾性的分析研究和前瞻性的诊疗探索,可以建立了一套完善的基于全科医生、家庭医生、医生助理的慢病分级诊疗管理体系,更好地造福广大慢病患者。文章来源:《中国数字医学》杂志2019年第5期,作者及单位:沈东平 牟雪菲 李俊伟 刘谦,海南省人民医院信息管理处 海南易建科技股份有限公司。
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