医疗、医保、医药是保障人民群众身心健康的三大支柱。三大支柱彼此间协同配合所构成的制度体系，是一个国家特定时代背景下政治环境、经济发展、社会价值取向等多方面因素相互交织影响下的产物。

20世纪八十年代以来的的经济体制改革，客观上已经对“三医”协同改革提出了适配性要求。不过，真正开始实质性的联动改革，则是在2000年前后。

在此之前，医疗、医保、医药三方面改革主要是作为经济体制改革配套举措的组成部分，并没有充分考虑“三医”之间的内在联系以及协同改革的内在规律，更没有将其作为一个整体赋予其独立的社会发展目标；在改革策略上，与经济体制改革相类似，主要是“摸着石头过河”，走一步，看一步，试点先行，稳妥推进。

2000年，国务院召开专门会议部署“三改并举”工作，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革三项改革“并举”。正是在这一标志性事件之后，我国真正开始了“三医”联动改革的探索实践之路。

早在1985年4月，国务院批转原卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。这一报告提出，为了加快卫生事业的发展，中央和地方应逐步增加卫生经费和投资；放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活。这是我国首次在国家层面上启动医疗卫生体系改革工作。

正如该报告所言，此次改革的主要目的是，调动各方面的工作积极性，改善医疗卫生服务态度，提高服务质量和管理水平。其核心思路是，放权让利，扩大全民所有制医疗卫生机构自主权，扩大医疗卫生服务供给。结合当时国有企业改革的现实背景，可以看到，这次医疗卫生体制改革具有较明显的复制国有企业改革模式的痕迹。

在接下来的一段时间里，国家陆续制定颁布了一系列深化医疗服务体系改革的政策文件。

比如，1992年，《国务院关于深化医疗体制改革的意见》提出，改革卫生管理体制，改革医疗卫生服务价格体系，推进劳动人事及工资制度改革，进一步扩大医疗卫生单位的自主权，提倡有组织地开展业余服务和兼职服务，兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其他产业，允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务。与此同时，作为行业主管部门，卫生部也提出“吃饭靠自己，建设靠国家”等要求，督促医院坚持“以副补主，以工助医”方针，鼓励医院竞争创收，补贴开支亏损。这一时期，医疗卫生服务体系改革的主要特点是，在供给上引入社会资本，引导多元办医模式；并且逐渐开始对医疗机构“让权放利”，由全额负责医院经营经费改为政策上鼓励医院自筹资金，减少政府财政支出规模。

在前期改革实践基础上，1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中要求，卫生机构要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制，进一步扩大卫生机构的经营管理自主权，深化人事制度与分配制度改革，运用正确的政策导向、思想教育和经济手段，打破平均主义，调动广大卫生人员的积极性。

改革开放之后，计划经济时期以单位保障为特征的医疗保障制度已经越来越难以适应时代的发展变化。首先，农村实行包产到户、土地承包等改革之后，农村集体经济随之逐渐解体，以农村集体经济为依托的旧式农村合作医疗逐渐失去了赖以存续的基础，合作医疗趋于停办。其次，继农村实行土地承包责任制改革之后，国有企业改革也随之启动，国有企业开始成为自主经营、自负盈亏的经济实体，直接面对市场竞争环境下的生存压力，甚至会出现破产倒闭的情况。继续实行单位保障，不同企业之间医疗保障费用负担的不均衡将导致企业之间竞争的不公平。特别是，在市场竞争中因为经营不善以致破产的企业，其职工的医疗保障权益将难以得到有效维护。第三，随着企业用人自主权的确立，人员离开企业甚至失业是一件经常发生的事情，原有的单位保障模式将导致上述人员的医疗保障权益难以保证。第四，我国实行改革开放的基本国策之后，民营企业和外资企业不断涌现，也需要有适合其特点的医疗保障制度来保障其职工的医疗保障权益。

由此可见，如果不改革以“单位（集体）保障”为特征的医疗保障制度，不仅不能继续发挥其作为社会稳定器的作用，反而有可能成为社会冲突、矛盾激化的缘由，从而对市场经济改革与经济发展造成损害。探索构建与社会主义市场经济体制和所有制结构相适应的医保制度，已成必然趋势。

自20世纪80年代初起，一些企业和地方采用医疗费用定额包干以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩等办法，自发地对传统职工医疗保障制度进行了改革探索。1989年，国家决定在辽宁省丹东市、吉林省四平市、湖北省黄石市、湖南省株洲市进行医疗保险制度改革试点，同时在深圳市、海南省进行社会保障制度综合改革试点。

1994年，国家正式成立国务院医保改革领导小组及办公室，具体负责组织指导在江苏省镇江市、江西省九江市开展的医疗保险制度改革试点工作（史称“两江试点”）。1996年4月至1998年12月，将试点的范围由“两江”扩大到全国56个城市，在更大的范围检验“两江试点”成果，深入研究、发现问题、总结经验、把握规律、完善政策，比较和确定制度模式。

经过4年多的试点和扩大试点的探索，各部门、各方面对改革方向和改革的重要性、迫切性，改革的任务、目标、路径和制度模式、政策框架等重大问题基本形成共识。在此基础上，1998年12月，国务院决定在全国范围内进行城镇职工基本医疗保险制度改革，在我国实行了将近半个世纪的公费医疗和劳保医疗制度被与就业相关联的新型职工基本医疗保险制度所取代，实现了由单位保障制度向现代社会保障，福利保障向保险保障，费用包揽向费用分担制度的转变。

计划经济时代，与其他商品一样，政府对医药的生产和流通实行统一集中管理，医药生产计划由政府制定，医药经营由国营企业负责，医药价格由中央和地方政府共同制定。

改革开放以后，特别是1993年十四届三中全会以后，随着国有企业改革的深入推进，医药生产流通管理体制发生了重大变化。突出表现在如下两个方面。

一是医药生产完全由市场来决定。生产企业的经营目标从完成计划任务转变为追求经营利润；生产什么、生产多少取决于市场需求，企业间关系从合作变为全方位竞争；在生产主体方面，从单一公有制结构变为多种所有制并存。

二是医药流通走向全面市场化。在流通方面，从集中计划的统一购销逐步走向全面放开，流通主体逐步由过去政府直接控制的三级批发体系变为多种经济成分可以自由参与的领域。各种类型的批发、零售机构自由经营，自由竞争，流通方式和交易方式也全面多元化。

2000年，国务院在上海召开全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议。这次会议明确提出“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众基本医疗服务需求”的改革总体目标。而且，为了实现这一改革目标，决策者提出“必须同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”。

这三项工作需要“同步推进”，就是业内通称的“三改并举”。在上海召开的这次会议，掀开了医疗卫生体制“三改并举”的序幕。

紧随其后，2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（以下简称“2000年《城镇医改指导意见》”），对于上述三项改革都有整体安排。这是指导21世纪第一个十年医改的一份关键性文件。

在医疗机构建设发展上，2000年《城镇医改指导意见》明确提出，“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，非营利性医疗机构享受相应的税收优惠政策，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大公立医疗机构的运营自主权，深化医疗机构人事制度和分配制度改革”。

紧接着在2000年7月，卫生部等4部门联合印发《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，对非营利性医疗机构和营利性医疗机构的界定和核定进行了规定，同时对完善医疗机构分类管理的相关制度提出了明确要求。

这一个阶段，社会办医和个人办医取得了一定的发展，快速丰富了医疗体系的构成，多种所有制性质的医疗机构的并存，在一定程度上形成了竞争，并较好解决了医疗服务供给不足、服务质量较差等问题。

不过，依据医疗机构投资来源而不是其医疗行为和分配行为，来划分营利性和非营利性的做法不仅是分类标准选择的错误，也明显属于身份歧视。营利性和非营利性医疗机构同样从事基本医疗卫服务，也只能执行同样的医疗收费标准。但在税收政策上，非营利性医疗机构的收入免税，营利性医疗机构则要征收各项税收。将非公立医疗机构简单化地一律划分为营利性医疗机构，抑制了非公立医疗机构的发展。

据统计，截至2003年，在整个医疗机构的供给中，公立医院占96%，社会办医仅占4%。而且，这一格局延续多年，并未出现根本性变化。一些行业专家指出，公立医院的垄断局面并未被打破，社会和个人办医的力量仍比较薄弱。

这一时期的主要工作是建立城乡居民医疗保障制度，在党中央国务院的高度重视下，医疗保障制度建设全面推进、迅猛发展，实现了基本医疗保险制度的全民覆盖。

一是建立农村合作医疗制度。2002年，中共中央、国务院印发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，决定建立新型农村合作医疗和救助制度。为贯彻落实党中央国务院文件精神，2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》，通过个人、集体和政府多方筹资，将过去的农村合作医疗转变为新型农村合作医疗制度（简称新农合），以解决广大农村居民的基本医疗问题。同年，民政部、卫生部、财政部印发《关于实施农村医疗救助的意见》，在全国范围内开展农村医疗救助制度试点。2005年，开展城市医疗救助制度试点。

二是建立城镇居民基本医疗保险制度。2007年，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。经过一年左右的试点，本着由财政给予一定补助、居民自愿参加的原则，在全国建立城镇居民基本医疗保险制度，重点解决城镇非从业人口（俗称“一老一小”）的基本医疗保障问题。

2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，主要从三个方面部署了医药供应体制改革。这三项工作对于相当长一个阶段医药供应体制改革都有重要影响。

在调整医药生产结构方面提出，这一轮改革提出，“按照国家产业政策和医药行业发展规划，严格药品生产企业准入条件，控制新增生产加工能力，制止低水平重复建设，不得增加供过于求的产品的布点”。而且，按照剂型类别，行业监管部门将“分阶段限期推行《药品生产企业质量管理规范》（GMP），限期过后仍达不到规范要求的不准生产”。

在规范药品流通秩序方面要求，这一轮改革提出，“推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序，规范医疗机构购药行为”。同时，“由卫生部牵头，国家经贸委、药品监管局参加，根据《中华人民共和国招投标法》进行药品集中招标采购工作试点，对招标、投标和开标、评标、中标以及相关的法律责任等进行探索，提出规范药品集中招标采购的具体办法”。

按照上述文件，医疗机构是招标采购的行为主体，可委托招标代理机构开展招标采购，具有编制招标文件和组织评标能力的也可自行组织招标采购。招标代理机构经药品监管部门会同卫生部门认定，与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系。集中招标采购必须坚持公开、公平竞争的原则。卫生、药品监管部门要加强对集中招标采购中介组织的监督，招标采购药品的实际价格应报当地物价部门备案。在药品购销活动中，要积极利用现代电子信息网络技术，提高效率，降低药品流通费用。这一政策逐渐演变发展至今，已经延续二十多年。

在药品执法监管方面规定，这一轮改革提出，“要对药品的研制、生产、流通、使用全过程依法实行监督，对药品批发、零售企业实行分类监管，保证用药安全有效。同时，实行医药分开核算、分别管理”。

当时甚至还提出，“要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。社区卫生服务组织、门诊部及个体诊所除可经销由省级卫生、药品监管部门审定的常用和急救用药外，不得从事药品购销活动”。这些改革设想非常超前，至今仍在探索之中。

到了2005年4月，国家食品药品监督管理局印发《关于加强药品监督管理促进药品现代物流发展的意见》。这一文件进一步提出，鼓励具有药品现代物流条件的药品批发企业通过兼并、重组、联合发展，促进规范化、规模化，使企业做大做强；允许有实力并具有现代物流基础设施及技术的企业为已持有许可证的药品企业开展第三方药品现代物流配送。

总体上来说，医药供应体制改革取得了较为明显的成效，突出表现在：一是生产企业的技术水平、微观运行效率迅速提高，药品质量明显改善；二是药品生产能力迅速扩大，产品结构有了很大改善，用药选择空间明显增大；三是药品经营企业数量迅速增强，流通渠道灵活多变，供需矛盾全面缓解；四是医药产业对我国经济增长和促进就业等方面均作出了一定贡献。

总体来说，三改并举所取得的成就还是比较明显的。主要体现在如下三个方面。

一是在医疗服务供给方面，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质和医疗水平迅速提高，医务人员的工作积极性以及医疗机构的运转效率都有了普遍提升。

二是在医疗保障制度建设方面，城镇职工、城镇居民、农村居民都有了各自的基本医疗保障制度安排，初步解决了人民群众“基本医疗有保障”的问题。

三是医药生产企业和流通企业的活力得到了有效释放，药品供需矛盾得到了全面缓解。

当然，这十年的改革探索也存在一些亟待解决的问题。主要体现在如下四个方面。

一是随着公立医院及其医务人员逐利性的提高，过度检查、过度用药、过度治理普遍存在，对医疗服务和经济发展造成了严重后果。

二是医疗资源分布不均衡的问题日渐凸显，大医院门庭若市、小医院门可罗雀的局面越来越严重，群众看病难问题越来越突出，看病贵问题也尚未从根本上得到缓解，医患冲突时有发生，各类矛盾不断显现。

三是不同地区之间、不同群体之间、城乡之间的医疗保障待遇水平差异较大，医疗保障制度呈现出比较明显的碎片化现象。

四是医药产业在快速发展的同时，也滋生出来一些问题。比如，生产领域呈现“小、散、乱”状况，总体产能过剩，产业集中度低，环境污染严重；流通领域秩序混乱，市场集中度低，中间环节过多，商业贿赂盛行；最终在产品终端的表现就是，药品价格居高不下，强制降价药品脱销，产品结构扭曲。

来源 | 海聊清谈