整体来看，险企短期健康险赔付率数据出现两极分化，11家险企保持在70%左右的赔付率合理区间
《中国科技投资》龙秋月
2021年1月，为规范各保险公司短期健康保险业务经营管理行为，切实保护保险消费者合法权益，原银保监会印发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（以下简称“《通知》”）。其中规定，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。
据作者不完全统计，截至3月6日，66家寿险公司和49家财险公司公布了2024年全年短期健康险综合赔付率数据。2024年全年，寿险公司和财险公司短期健康险综合赔付率中位数分别为40.3%、36.5%。
根据《通知》定义，短期健康险是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。团体保险业务除外。按照保险期限划分，健康险可以划分为短期健康险与长期健康险。寿险公司可以经营上述两种险种，但财险公司只能经营短期健康险。
国家金融监督管理总局统计数据显示，2024年，保险业健康险保费收入为9774亿元。2024年，寿险公司健康险保费规模为7731亿元，同比增长6.15%；财险公司健康险保费规模为2043亿元，同比增长16.61%。
整体赔付率仍然偏低
一般来说，短期健康险的赔付率保持在70%左右比较合理。赔付率过低意味着产品定价较高，消费者的权益可能受损；赔付率过高则意味着险企可能出现承保亏损。
具体来看，2024年，寿险公司中短期健康险赔付率高于70%的公司有13家；赔付率低于70%的公司有53家；另外，4家公司赔付率为负值。财险公司方面，2024年，短期健康险赔付率高于70%的公司有9家；赔付率低于70%的财险公司有40家；另外，6家公司的赔付率为负值。
由此可见，无论是寿险公司还是财险公司，短期健康险赔付率低于70%的公司仍然占大头，当前保险业内短期健康险的整体赔付率仍然偏低。
聚焦至短期健康险赔付率在70%左右的保险公司。如财信吉祥人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司、中意人寿保险有限公司、泰康养老保险股份有限公司、太平养老保险股份有限公司的赔付率分别为65%、69%、70.4%、71.5%、73%、75.33%。再如亚太财产保险有限公司、太平洋安信农业保险股份有限公司、中原农业保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司、安诚财产保险股份有限公司的赔付率分别为68.19%、69.15%、73.63%、73.9%、75.43%。
短期健康险赔付率分化
那么又有哪些公司的短期健康险赔付率畸高呢？2024年，瑞泰人寿保险有限公司（以下简称“瑞泰人寿”）的短期健康险赔付率从上年的-109.5%升至289.29%，海保人寿保险股份有限公司从上年的122.58%升至125.53%。建信财产保险有限公司、华海财产保险股份有限公司分别为120.7%、114.97%，安华农业保险股份有限公司虽较上年有所下降，但仍超过100%，为104.6%。
根据《通知》规定，综合赔付率=(再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差)÷再保后已赚保费其中，未决赔款准备金包含已发生未报告未决赔款准备金（IBNR准备金）。
瑞泰人寿在公告中表示，由于公司个人短期健康险业务规模较小，再保后已赚保费仅8.27万元，导致尽管仅1单理赔，再保后赔款支出30万元，也使得公司2024年个人短期健康保险业务整体综合赔付率为289.29%。公司将持续关注该项业务的持续健康发展。2023年相关公告则提及，个人短期健康保险业务量较少，综合赔付率数据未来可能存在波动。
一般情况下，造成部分保险公司短期健康险赔付率较高的原因包括以下几点。一是业务规模较小：若保险公司短期健康险业务规模小，保费收入有限，一旦出现一笔或几笔较大金额的赔付，就容易导致赔付率大幅上升，出现 “赔穿” 情况。二是业务结构调整：调整承保政策，可能使保费规模下降，自留已赚保费减少，在赔付支出没有同比例降低时，赔付率会升高；若调整后承保了更多高风险群体，也会使赔付风险增加，赔付率上升。三是前期未决赔款准备金估计不准确：若前期对未决赔款准备金计提过高，而实际赔付金额低于预期，当实际赔付发生时，会使赔付数据在财务核算上表现异常，影响赔付率；反之，若计提不足，后期需补充赔付支出，也会拉高赔付率。四是产品设计不合理：如果产品的保障范围过宽、赔付条件过于宽松，会导致赔付概率和赔付金额上升；定价时对风险评估不足、保费计算不合理，收取的保费无法覆盖潜在赔付成本，也会造成赔付率偏高。
此外，作者亦注意到，2024年出现了多家短期健康险赔付率为负值的公司。北京人寿弘康人寿保险股份有限公司、鼎诚人寿保险有限责任公司（以下简称“鼎诚人寿”）、国华人寿保险股份有限公司、北京人寿保险股份有限公司的赔付率分别为-5.09%、-5.29%、-25.92%、-160%。众诚汽车保险股份有限公司、富德财产保险股份有限公司、鑫安汽车保险股份有限公司、新疆前海联合财产保险股份有限公司、凯本财产保险（中国）有限公司、深圳比亚迪财产保险有限公司（以下简称“比亚迪财险”）的赔付率分别为-1.77%、-12.95%、-27.32%、-38.14%、-1842.39%、-10133.37%。
鼎诚人寿亦在公告中表示，本次综合赔付率为负的主要原因是：由于公司统计期间内再保后未决赔款准备金的释放，再保后未决赔款准备金提转差为负，且其绝对值大于再保后赔款支出，因此当前综合赔付率为负。而前海财险赔付率出现负值的原因则为，历史赔案的实际赔付金额低于前期计提值，导致年度财务报表中的综合赔款呈现负数。由于公司承保政策调整，2024年度个人健康险保费规模较去年同期降幅较大，自留已赚保费较少导致其综合赔付率的波动较大。在业务增长放缓的情况下，当年新增赔案明显减少，同时叠加历史赔案的实际赔付金额低于前期计提值的因素。比亚迪财险则是因为自2022年7月至今，公司未签发新的健康险保单，该负值数据为历史保单在该年度的数据体现。
实际上，赔付率为负值并非实际业务亏损的直接体现，更多是财务核算与业务波动共同作用的结果。此类现象常见于业务规模小、准备金管理波动大的中小险企。短期健康险赔付率为负值主要有以下原因：一是未决赔款准备金的释放：保险公司在统计期内可能因历史未决赔款准备金的释放，导致再保后未决赔款准备金提转差为负值。当释放的金额超过实际赔款支出时，综合赔付率可能变为负数。二是业务规模较小或停售：部分公司个人短期健康险业务规模较小，保费收入有限，但退保或未决准备金释放等因素导致分母（已赚保费）骤减，从而拉低赔付率。若业务停售或调整，也可能加剧这一现象。三是退保或业务策略调整：退保率较高或公司主动收缩业务规模时，已赚保费减少，而赔付支出或准备金释放仍可能维持一定规模，导致赔付率异常。四是产品设计或定价缺陷：部分产品因定价不足或风险控制能力弱，导致实际赔付超出预期，但若叠加未决准备金释放或业务规模波动，也可能出现负值。