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强化措施完善医保支付制度全面推进紧密型县域医共体建设

市政协常委

市妇幼保健院院长

随着人口老龄化趋势的加剧以及公众健康意识的增强，医疗服务的需求日益增加。为了解决“看病难、看病贵”的问题，国家正在积极探索医改新路径，其中紧密型县域医共体模式被视为优化医疗资源配置的有效途径之一。我市x县作为全国紧密型县域医共体试点，开展了大量的工作探索，x县人民医院、县中医院作为牵头医院指导乡镇卫生院开展“一院一特色”专科建设，先后建成中医适宜技术、口腔、中医理疗等特色专科4个，县域心电中心实现乡镇卫生院全覆盖，影像中心覆盖x等6家乡镇卫生院，基层服务能力得到全面提升。经过调研，我市现行医保支付制度在全面推进紧密型县域医共体建设方面仍然存在一定提升空间。

一、存在问题

（一）医保支付形式单一。我市医保政策缺乏激励机制，现行DRG付费方式不但无法有效激励医疗机构提高服务质量，反而可能因为缺乏合理的激励措施而使得医疗服务效率低下。另外，个别病种付费标准与实际医疗花费存在差异，如慢阻肺患者年龄普遍偏大、基础病多、病情复杂，住院时间较长，费用均在1万多元，医保DRG付费标准低，易造成医疗机构在收治此类患者时出现推诿及治疗不彻底等问题。

（二）医保政策协同发展不足。居民、职工在医保政策的覆盖面、住院起付线、报销比例、门诊统筹等方面存在明显差异，城市居民享受的医疗保障往往优于农村居民。信息化建设滞后，数据共享不足，不同地区、不同部门之间医疗信息系统兼容性差，导致患者就诊记录、费用明细等信息无法实现实时共享，影响了医保基金使用的透明度和管理效率。

（三）分级诊疗落实不到位。虽然药品价格有所下降，但“看病贵”仍然是老百姓的心头之痛，大医院“一号难求”，小诊所“门可罗雀”，各级医疗机构接诊呈现“冷热不均”。医保政策在推进分级诊疗中政策性倾斜不显著，对二级、三级医院收治患者医保报销时不限制病种，如可在二级医院诊治的阑尾炎手术，选择三级医院，医保报销不受影响，导致患者就高选择就医机构，增加了不必要的经济负担。又因医保DRG针对同一种病种，给予不同级别医疗机构付费不同，致使各医疗机构收治患者不均衡，难以体现分级诊疗。

二、对策建议

（一）全面推进支付方式改革，建立激励约束机制。医保部门要积极探索、推行紧密型县域医共体多元化支付方式改革。一是科学制定医保基金分配方案。以统筹区域内参保人数所占比例和近三年基金使用情况为基础，测算、核定紧密型县域医共体年度医保基金使用额度。二是优化付费结构，健全“特例单一”机制。医保部门要结合自身实际不断优化医保DRG病种付费结构，增加特例患者在医保年终清算中的占比，让医疗机构在收治危重、复杂病例时无后顾之忧。三是健全紧密型县域医共体“总额预付、结余留用”激励约束机制。促进医疗资源和服务下沉，鼓励医务人员开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康管理，让群众少得病、晚得病、少得大病。激发紧密型县域医共体成员单位同心同向发力，让老百姓“大病不出县”，在家门口享受高效优质的医疗服务，从而实现基金节约、群众减负、医院发展的共赢模式。

（二）全力完善医保政策协同，规范医疗服务行为。一是落实药品和医用耗材集采政策，实行药品耗材统一采购。切实降低群众的购药负担，有效减轻医保基金的支出压力，实现医疗服务更加规范，群众获得感逐步提高。二是落实医疗服务价格动态调整机制，实行区域同城同价。乡村基层医疗机构按县级价格下浮20%，对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，明确具体范围，实现区域同城同价。落实“互联网+”医疗服务价格政策，促进互联网诊疗、远程会诊等医疗服务向基层延伸。三是落实医保基金结算管理制度，实行月预付制。每月底前，预付次月医保基金月拨付额，预付费用拨付至牵头总医院，有效缓解紧密型县域医共体医保费用垫付压力。