【标题】基于DRG和综合指数法的住院患者医疗服务绩效评价

【来源】《中国医院管理》第42卷 第10期（总第495期）2022年10月

【作者】接纯纯① 周 典①② 田 帝③ 周 苑② 汪 恒① 杨 琰① 刘瑶瑶① 王浩宇① 吴 烨③（①安徽医科大学卫生管理学院 ②安徽医科大学第二附属医院 ③安徽医科大学第一附属医院）

【摘要】

目的：通过对医疗服务产出、医生的技术水平、医疗资源的消耗程度及医疗质量等进行综合评价，分析样本医院的医疗服务情况差异，为提升医疗服务绩效和医疗水平提供参考。

方法：以患者较多、病种复杂、医疗难度较大的普外科为例，收集2020年各病区住院患者相关数据，采用疾病诊断相关分组（DRG）指标结合综合指数法，从服务能力、效率、安全等维度对普外科6个病区绩效进行评价。

结果：普外科6个病区医疗服务水平存在差异，在医疗服务能力、效率维度各有优劣。

结论：DRG结合综合指数法能有效应用于住院患者医疗服务绩效评价，为促进病区提升医疗服务能力、改善医疗服务效率、优化安全质量考核指标、实现整体均衡发展提供建议与策略。

【关键词】疾病诊断相关分组;综合指数法;绩效评价

【基金项目】安徽医科大学医院管理研究所“国医科技”开放项目（2022gykj06）；安徽省社会科学创新发展研究课题（2020CX107）；安徽省卫生健康软科学研究项目（2020WR02011）；安徽省卫生健康 委 科 研 项 目（AHW2021a022）；合 肥 市 软 科 学 研 究 项 目（2021017）；安徽医科大学校科研基金项目（2021xkj294）；合肥市医疗卫生“借转补”研发项目（J2020Y04）

2019 年 5 月发布的 《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发 〔2019〕 34号） 提出，为了深化医保支付方式改革，加快推动按疾病诊断相关分组 （DRG） 付费国家试点工作，确定了包括合肥市在内的 30 个城市作为按 DRG 付费国家试点城市[1]。启用按DRG付费，并依靠相关指标对医疗服务进行评价，能够显著改善医疗服务绩效，提高医疗水平，有效提升医疗物资利用效率，降低医疗费用，缩短住院日。普外科是医院的重点科室，由于收纳的患者较多、病种复杂多样、病情严重程度不同，常分为多个病区，具有专科精细化、亚专业化等特点。传统的住院医疗服务评价多是通过问卷调查等方式，调查速度较慢、研究范围受限，难以准确反映普外科各病区收治疾病的严重程度及其治疗的难易程度等特征因素。现阶段，国内对按DRG付费工作试点探索期采用DRG指标在普外科住院医疗服务中评价应用的较少。因此，本研究以某大型三级甲等综合医院普外科为例，先利用DRG指标从3个维度评价不同病区的医疗服务水平，再对总体医疗绩效进行综合评价与分析。针对研究结果提出考核与精细化管理的相关建议，为推进医保支付制度改革提供依据。

1. 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取某三级甲等综合医院为研究对象，该院具有良好的医疗卫生资源和一流的医疗服务水平，是安徽省较早进行DRG试点的医院之一。研究资料来源于该院普外科2020年1—12月6个病区出院病人的病案首页，剔除住院日高于60天、住院费用低于5元等极端值的病例和转院、死亡、退出按DRG付费的病例，最终纳入合格病例11 053例。

1.2 评价指标

1.2.1 医疗服务能力指标 医疗服务能力通常采用DRG组数、总权重以及病例组合指数（CMI）进行评价。DRG 组数代表了病区收治病人所覆盖病种的范围，组数越多，表示病区提供的疾病诊疗服务越广。权重是基于DRG对疾病种类进行风险调整后的住院服务产出[1]。权重越大，表明其提供的服务产出越多。CMI=出院病例总权重/总病例数，是病例平均权重，和收治的疾病种类相关，用来反映治疗疾病的技术难度和医疗技术水平[2]。

1.2.2 医疗服务效率指标 医疗服务效率指标一般常用时间消耗指数、费用消耗指数表示。时间消耗指数和费用消耗指数是通过对住院日和住院费用进行标准化处理得到的，可以反映不同病区收治同种类型病例所需要的时间和费用。

1.2.3 医疗安全指标 低风险组死亡率常用来评价医疗安全情况。这些指标能够反映DRG在疾病风险调整和绩效评价中的科学性、有效性，较传统的绩效评价增加了病种及治疗方式的差异和难易程度。

1.3 研究方法

综合指数法是把1组相同或者不同的指数利用统计学的方法处理，将其转化为1个综合指数。首先依据各项指标的均值对指标进行标准化处理，依据“同一维度相乘、不同维度相加”的原则计算总的综合指数。采用该方法进行综合评价，以提高各项DRG指标间的可比性，评价医疗服务绩效的总体优劣。在本研究中，由于低风险死亡率均为0，因此将安全综合指数赋值为1。

2. 结果与分析

2.1 医疗服务能力分析

从整体医疗服务能力来看：三病区综合得分最高，服务能力最强；五病区综合得分次之，能力位居第2位；二病区和六病区较差，得分明显低于平均水平。有一半的病区收治的DRG组数＞100组；二病区DRG组数最低，仅有25组。另外，三、五、六病区的CMI 及其得分均＞1 分，其他病区 CMI 与得分均＜1分。总权重得分＞1 分及＜1 分的病区各占一半 （表1）。总体而言，6个病区在CMI层面差异较小，DRG组数、总权重以及综合得分均存在较大差异，二病区各指标相比于其他病区均较差。

2.2 医疗服务效率分析

对于同一医院中同一科室的不同病区，用治疗同一类型疾病花费的费用高低和住院时间的长短表示各个病区的医疗服务效率。当时间消耗指数和费用消耗指数＝1或者接近1时，表示病区收治同种类型病例消耗的资源接近平均水平，数值越低，表明收治同种类型病例所需时间较短或费用较少。

从整体医疗服务效率来看，一、三、四病区较好，得分均＞1分，二、五、六病区得分＜1分，效率较差。普外科6个病区的时间消耗指数均＜1。三、四病区的费用消耗指数低于1，而其他病区的费用消耗指数＞1 （表 2）。此外，三、四病区在时间消耗指数、费用消耗指数及效率综合指数方面较其他病区表现较为突出，二病区3个维度指标均相对较差。

2.3 医疗服务安全分析

低风险死亡率代表病情较轻的病例发生死亡的风险，是低风险组病例死亡数占低风险组总人数的比例[3]。低风险指疾病本身致死的可能性极低，低风险组死亡的大部分原因可能是医疗过程有差错。低风险死亡率指标能比较敏感地反映医疗质量和安全[4]。由表3可知，在医疗服务质量和安全方面，普外科6个病区的低风险死亡率均为0，安全综合指数均为1，安全水平基本相同。

2.4 各病区整体医疗服务评价

从服务能力、服务效率与质量安全3个维度的综合指数考虑普外科整体医疗服务水平，发现三、四、五病区的综合指数排名前3位。其中，三、四病区的能力综合指数和效率综合指数均＞1。而五病区能力综合指数排名第 2 位，但是效率综合指数靠后。二、六病区能力综合指数和效率综合指数均＜1，总体医疗服务能力靠后（表4）。总体来看，普外科各病区能力综合指数、效率综合指数存在差异，安全综合指数相对一致。

3. 讨论与建议

传统的临床病区住院医疗服务评价主要是基于出院例数、次均费用、平均住院日等指标，无法反映疾病诊疗过程中各病区的服务水平和技术难度，难以对病区间的服务能力、服务效率、质量安全等进行横向比较。运用 DRG 相关指标评价普外科各病区间的绩效，可以综合考虑病种的难易程度、医生的技术水平和医疗资源的消耗程度等，是目前医疗领域比较常用的医疗机构绩效评价方法[5]。对住院病例的标准化，能够更加真实、客观地评价医生及病区之间诊疗水平的差异。通过DRG指标与综合指数法进行绩效评价，发现该医院普外科各病区医疗服务能力、效率指标存在明显差异，整体水平有待提升。

3.1 部分病区医疗服务能力不足，整体水平有待提高

该院普外科一部分病区可以提供的疾病诊疗范围较为广泛，另一部分病区则需要提高疾病诊疗范围、扩大服务能力。尤其是二病区，收治病种的能力有限，需要着重提高。三、五、六病区收治病例的技术难度高于普外科平均水平，这与该病区相对最大的住院医疗服务产出有密切关系[6]，其余病区收治病例的技术难度低于普外科平均水平。另外，有一半的病区住院服务产出总量需要提高。二病区的整体医疗服务能力最弱，需要高度重视。医院应该通过制定绩效考核目标，激励服务能力弱的病区扩大服务范围、增加DRG组数，促使收治病例技术难度低的病区提高收治病种的难度。同时，针对服务产出总量较低的病区提出整改要求，提高科室的产出总量。从DRG组数、总权重、CMI等3个方面同时出发，制定各病区的发展方向，提升普外科总体医疗服务能力。如三病区服务能力排名靠前，其总权重和病区CMI较高，但其DRG组数较少，服务能力受到一定影响。因此，在提高收治病种难度和技术难度的同时，还需考虑医疗服务的广度，提高自身的综合实力。

3.2 少数病区治疗费用较高，医疗服务效率有待提高

6 个病区的平均住院时间均低于普外科平均水平，表明普外科各病区的患者住院时间控制较好，应当继续保持。二病区时间消耗指数最大，得分最低，说明其住院时间相对较长，周转较慢，低于其他病区水平，可以进一步提高。仅有少数病区治疗病人花费的医疗费用低于普外科平均水平，多数病区治疗病人花费的医疗费用高于平均水平，这与病区收治的病种类型、疾病的临床表现、临床路径的实施等关系密切，需要进一步控制医疗过程中费用的消耗[7]。若要提高相应病区的医疗服务效率，需要结合病区收治的疾病种类针对性地控制医疗费用。医院可以通过控制病区定位、优化病种结构，设定相应的奖惩措施，规范医生的医疗行为，降低相关病区的费用指数并合理控制时间指数，进而提高科室整体医疗服务效率[8]。如二病区收治的DRG组数较少，总权重、CMI相对较低，治疗费用却相对偏高，这说明收治的病种结构和医生的诊疗行为有待改进和规范，应该相应减少病情较轻的患者数量，增加难度较大的疾病患者数量，优化病种结构，规范医疗行为[9]。 

3.3 各病区医疗服务安全情况较好，考核指标仍有待优化

普外科6个病区的低风险死亡率及安全综合指数均相同，一定程度上说明各病区安全水平基本相同，且安全效率较好。这也从侧面反映了单从低风险死亡率这一指标无法充分反映科室内部各病区在质量安全方面的水平和差异。针对安全效率的绩效考核，需要医院和相关部门进行更细致的考虑和细化，制定更加完善的绩效考核机制和指标。 

3.4 各病区整体医疗服务存在差异，需要全面、均衡发展

普外科各病区在医疗服务能力、服务效率、综合指数等方面均存在差异。由于各病区安全综合指数相同，三病区的能力综合指数、效率综合指数排名均为第1位，因而其综合排名第1位。同理，二病区综合排名第6位。五病区能力综合指数排名第2位，效率综合指数排名靠后，综合排名第3位。可见，各病区的整体医疗服务水平取决于医疗服务能力、效率、安全3个维度。各病区要提高整体医疗服务水平需要同时兼顾 3 个方面，明确自身优势及与其他病区的差距，并明确改进方向。医院应该全面、客观地评价病区医疗绩效水平，引导病区高质、高效、均衡发展。

4. 小结

随着DRG技术的推广，利用DRG指标进行医疗服务绩效评价可以从多角度比较医疗服务水平，发现不同医院、科室、病区的差异，针对薄弱环节，进行整改，提高医院整体医疗水平，有利于医院开展精细化管理。但是，本研究中各病区安全指数均为1，医疗质量普遍较好，难以对其进行更进一步的比较。由此可见，随着医疗水平的整体提高，一些指标可能无法体现医疗水平的具体差异，具有一定的局限性。医院应该灵活运用DRG指标，与传统医疗绩效考核和自身实际相结合，实行更加科学、精细化的医院管理。

参考资料：

[1] 林敏，夏燕，朱婷，等. DRG付费改革对医院运营效率的影响研究[J]. 卫生经济研究，2021，38（12）：62-65.

[2] 莫佳瑜，栾伟，张明文，等. 病例组合指数在临床病区医疗服务绩效评价中的应用[J]. 解放军医院管理杂志，2019，26（7）：623-625.

[3] 邵颖颖，刘建军，李曰阳，等. 基于DRG的省域儿科住院医疗服务绩效评价研究[J]. 医学与社会，2021，34（12）：45-48，54.

[4] 张娟，李笠. 基于DRG的脊柱手术亚专科住院医疗服务评价[J].中国医院管理，2021，41（9）：39-41，44.

[5] 李欢，周磊. 运用 DRGs对综合医院医疗服务绩效的分析[J]. 中国数字医学，2019，14（1）：57-60.

[6] 张海峤，许昌. 基于DRG的泌尿外科医师绩效综合评价比较研究[J]. 中国医院管理，2021，41（3）：68-72.

[7] 熊昊祾，许昌，路伟，等. DRG 组内住院费用分析与比较研究——以急性心肌梗死 DRG 分组 （FR13） 为例[J]. 中国医院管理，2020，40（2）：65-68.

[8] 李熹阳，高红，李国红. 国外医院评价对完善我国绩效考核的启示[J]. 中国医院管理，2021，41（9）：92-96.

[9] 吴新飞，廖慧群，吴本清，等. 网格化管理在医院病例组合指数提升过程中的应用[J]. 中国医院管理，2021，41（12）：54-56.

来源 | 《中国医院管理》第42卷 第10期（总第495期）2022年10月